Waspadai Sinus Non Spesifik Sulit Terdiagnosis

Waspadai Sinus Non Spesifik Sulit TerdiagnosisSinus Non Spesifik kini menjadi masalah kesehatan yang membahayakan suatu spektrum dari kondisi patologi yang berkaitan dengan inflamasi sinus paranasal akibat adanya jamur. Infeksi sinus oleh jamur jarang terdiagnosis karena sering luput dari perhatian. Penyakit ini mempunyai gejala yang mirip dengan sinusitis kronik yang disebabkan oleh bakteri, sehingga sangat sulit untuk terdiagnosis dan gejala yang timbul non spesifik, bahkan tanpa gejala.

Jamur adalah organisme seperti tumbuhan yang tidak mempunyai klorofil yang cukup. Jamur mengasorbsi makanan dari bahan organik yang telah mati. Jamur tidak hanya mengasorbsi makanan dari benda mati saja, tetapi kadang-kadang jamur dapat mengasorbsi makanan dari organisme yang masih hidup. Inilah yang disebut infeksi jamur.

Infeksi sinus karena jamur jarang terdiagnosa dikarenakan gejalanya mirip dengan sinusitis kronis yang disebabkan oleh bakteri, sehingga perlu mendapat perhatian apabila didapati sinusitis yang tidak mengalami perbaikan setelah mendapat pengobatan antibiotika. ‘

Jamur termasuk organ saprofitik yang dapat berubah menjadi patogen bila kondisi sinus tidak normal misalnya karena ada obstruksi muara sinus dan gangguan ventilasi, Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal, dan sinusitis sfenoid. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid lebih jarang. Pada anak hanya sinus maksila dan sinus etmoid yang berkembang, sedangkan sinus frontal dan sinus sfenoid belum. Agen etiologi sinusitis dapat berupa virus, bakteri, atau jamur.

Bila sistem imun tubuh menurun, jamur memiliki kesempatan untuk masuk dan berkembang dalam tubuh. Oleh karena organisme ini tidak membutuhkan cahaya untuk memproduksi makanannya, maka Jamur dapat hidup di lingkungan yang lembab dan gelap. Sinus yang merupakan rongga yang lembab dan gelap adalah tempat alami di mana jamur dapat ditemukan. Hal inilah yang menyebabkan timbulnya sinusitis jamur. Jamur yang paling banyak menyebabkan penyakit pada manusia adalah dari spesies Aspergillus sp dan Mucor sp.

Anatomi dan fisiologi sinus paranasalis
Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan etmoid telah ada sejak anak lahir, sedangkan sinus frontalis berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung. Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun.

Manusia mempunyai sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral rongga udara hidung; jumlah, bentuk, ukuran, dan simetri bervariasi. Sinus-sinus ini membentuk rongga di dalam beberapa tulang wajah dan diberi nama sesuai: sinus maksilaris, sfenoidalis, frontalis, dan etmoidalis. Yang terakhir biasanya berupa kelompok-kelompok sel etmoidalis anterior dan posterior yang saling berhubungan, masing-masing kelompok bermuara ke dalam hidung. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus, dan bersilia, sekret disalurkan ke dalam rongga hidung. Pada orang sehat, rongga terutama berisi udara.

Pembagian sinus paranasalis antara lain:
a. Sinus Maksila
Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. Sinus maksila berbentuk segitiga. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksilla yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semi lunaris melalui infundibulum etmoid. Suplai darah terbanyak melalui cabang dari arteri maksilari. Inervasi mukosa sinus melalui cabang dari nervus maksilari.

b. Sinus Frontal
Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan keempat fetus, berasal dari sel-sel resessus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid. Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarnya 2,4 cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frotal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resessus frontal.

Resessus frontal adalah bagian dari sinus etmoid anterior. Suplai darah diperoleh dari arteri supraorbital dan arteri supratrochlear yang berasal dari arteri oftalmika yang merupakan salah satu cabang dari arteri carotis inernal. Inervasi mukosa disuplai oleh cabang supraorbital dan supratrochlear cabang dari nervus frontalis yang berasal dari nervus trigeminus.

c. Sinus Etmoid
Pada orang dewasa sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4,5 cm, tinggi 2,4 cm dan lebarnya 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 cm di bagian posterior. Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di antara konka media dan dinding medial orbita. Sel-sel ini jumlahnya bervariasi antara 4-17 sel (rata-rata 9 sel).

Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior. Sel-sel sinus etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak, letaknya di bawah perlekatan konka media, sedangkan sel-sel sinus etmoid posterior biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di postero-superior dari perlekatan konka media.

Di bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit, disebut resessus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sfenoid. Suplai darah berasal dari cabang nasal dari sphenopalatina arteri. Inervasi mukosa berasal dari divisi oftalmika dan maksilari nervus trigeminus.

d. Sinus Sfenoid
Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2,3 cm dan lebarnya 1,7 cm. Volumenya bervariasai dari 5-7,5 ml. Batas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fosa serebrimedia dan kelenjar hipofisa, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak sebagai indentasi) dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons. Suplai darah berasal dari arteri carotis internal dan eksternal. Inervasi mukosa berasal dari nervus trigeminus.

Bagian atas rongga hidung mendapat perdarahan dari arteri etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri oftalmikus, sedangkan arteri oftalmikus berasal dari arteri karotis interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat perdarahan dari cabang arteri maksilla interna. Yang penting ialah arteri sphenopalatina dan ujung dari arteri palatina mayor.

Bagian depan dan atas dari rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari nervus etmoid anterior yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, yang berasal dari nervus oftalmikus (nervus V-1). Rongga hidung lainnya sebagian besar mendapatkan persarafan sensoris dari nervus maksilla melalui ganglion sphenopalatina. Ganglion sphenopalatina disamping memberikan persarafan sensoris juga memberikan persarafan vasomotor/otonom pada mukosa hidung.

Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari nervus maksilla (nervus V-2), serabut parasimpatis dari nervus petrosis superfisialis mayor, dan serabut-serabut simpatis dari nervus petrosus profundus. Ganglion sphenopalatina terletak di belakang dan sedikit di atas dari ujung posterior konka media.1
Sampai saat ini belum ada penyesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal. Ada yang berpendapat bahwa sinus paranasal ini tidak mempunyai fungsi apa-apa karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka. Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain :

1. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)
Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk mamanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus.

2. Sebagai panahan suhu (thermal insulators)
Sinus paranasal berfungsi sebagai (buffer) panas, melindungi orbita dan fossa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah.

3. Membantu keseimbangan kepala
Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini tidak dianggap bermakana.

4. Membantu resonansi udara
Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi udara dan mempengaruhi kualitas udara. Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonansi yang efektif.

5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara
Fungsi ini akan berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin dan beringus.

6. Membantu produksi mukus
Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dalam udara.

Epidemiologi
Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya penggunaan antibiotik, kortikosteroid, imunosupresan, dan radioterapi. Kondisi predisposisi pada pasien dengan diabetes mellitus, neutropenia, penderita AIDS, dan pasien yang lama dirawat di rumah sakit. Jenis jamur yang paling sering menyebabkan sinusitis jamur adalah Aspergillus dan Candida.

Etiologi
Pada Sinusitis jamur noninvasif ada dua bentuk yaitu allergic fungal sinusitis dan sinus mycetoma/fungal ball. Kebanyakan penyebabnya adalah Curvularia lunata, Aspergillus fumigatus, Bipolaris dan Drechslera. A. Fumigatus dan jamur dematiaceous kebanyakan menyebabkan sinus mycetoma.

Pada sinusitis jamur invasif termasuk tipe akut fulminan, di mana mempunyai angka mortalitas yang tinggi apabila tidak dikenali dengan cepat dan ditangani secara agresif, dan tipe kronik dan granulomatosa.

Jamur saprofit selain Mucorales, termasuk Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor, Cunninghammela, Mortierella, Saksenaea, dan Apophysomyces sp, menyebabkan sinusitis jamur invasif akut. A. Fumigatus satu-satunya jamur yang dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif kronik. Aspergillus flavus khusus dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif granulomatosa.

Patofisologi
Patofisiologi sinusitis jamur mencakup pengisian sinus dan adanya perubahan respons imun terhadap jamur. Sindrom invasif dan noninfasif pada sinusitis jamur mempunyai gejala-gejala khas yang jelas. Keduanya dapat terjadi pada pasien dengan immunocompetent atau immunocompromised, dapat secara akut atau kronik dan dapat menyebar ke orbita, struktur-struktur mata, dan ke otak. Purulen, pucat, sering berbau busuk ada pada sinus-sinus yang terkena.

Patofisiologi allergic fungal sinusitis diperkirakan sama dengan allergic bronchopulmonary fungal disease. Pertama, host yang atopik terpapar jamur, secara teori masuk melalui saluran napas yang normal dan berkoloni di kavitas sinus, yang mana mengandung inisial stimulus antigen. Respon terhadap inisial inflamasi terjadi sebagai akibat dari reaksi Gell and Coombs tipe I (IgE mediated) dan tipe III (immune complex-mediated), menyebabkan edema jaringan. Hal ini menyebabkan obstruksi ostium sinus. Apabila siklus terjadi terus-menerus akan menghasilkan produk, alergi mucin, yang mengisi sinus. Akumulasi debris ini mengobstruksi sinus dan memperberat proses.

Sinus mycetoma biasanya unilateral dan melibatkan sinus maksilaris. Pasien dengan sinus mycetoma adalah pasien dengan immunocompetent. Kondisi alergi IgE jamur spesifik biasanya kurang. Sinus mycetoma Acute invasive sinusitis terjadi dari penyebaran cepat jamur melalui invasi vaskular ke orbita dan sistem saraf pusat. Ini lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes dan pasien dengan immunocompromised dan dilaporkan juga pada orang-orang dengan immunocompetent. Pasien-pasien ini biasanya membutuhkan perawatan. Chronic invasive sinusitis adalah infeksi jamur yang progresif lambat dengan proses invasif yang rendah dan biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes.